Lignes directrices cliniques russes pour le diagnostic et le traitement des maladies veineuses chroniques

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Maladie variqueuse de la veine pelvienne

  • La maladie des varices de la veine pelvienne (TVV) est une maladie caractérisée par l'expansion des veines ovariennes et des plexus veineux intra pelviens.
  • Varices vulvaires (BB) – expansion des veines des organes génitaux externes.
  • La douleur pelvienne chronique (CTB) est une douleur non cyclique de plus de 6 mois, localisée dans le bassin, réduisant la qualité de vie du patient et nécessitant un traitement médical ou chirurgical.
  • Prédisposition génétique;
  • Grossesse et accouchement;
  • Compression aorto-mésentérique de la veine rénale gauche;
  • Syndrome de May-Turner;
  • Maladie postthrombotique, occlusion chronique des veines iliaques, veine cave inférieure;
  • Dysplasie veineuse;

Nomenclature anatomique

Terminologie anatomique La terminologie de l'Union internationale des phlébologues:

  • Veines profondes
  • Veine cave inférieure
  • Veine iliaque commune
  • Veine iliaque interne
  • Veine iliaque externe
  • Veines pelviennes: gonadiques, ligaments larges, autres

Classification et formulation du diagnostic

Cependant, la classification la plus courante est la suivante:

  • selon les manifestations cliniques:
  1. syndrome de congestion veineuse pelvienne;
  2. varices des organes génitaux externes (varices vulvaires).
  • à la dérive:
  1. forme de douleur;
  2. forme indolore;
  3. forme latente.
  • par la prévalence des lésions de la veine pelvienne:
  1. expansion isolée du plexus veineux pelvien;
  2. expansion combinée des veines gonadiques et des plexus veineux pelviens;
  3. expansion unilatérale ou bilatérale des veines gonadiques;
  4. expansion du tronc ou des affluents des veines iliaques internes.

Diagnostic des varices du bassin

Les tâches des actions diagnostiques lors de l'examen des patients suspects de TBV sont:

  1. Etablissement du fait de la présence de VBVT;
  2. Mise en place d'un facteur étiologique évident dans le développement des VBT;
  3. Détermination de la stratégie de traitement: est-il nécessaire d'utiliser des méthodes chirurgicales de correction de la maladie ou doit-il être limité à des méthodes conservatrices;
  4. Détermination des tactiques de traitement: quelle technique de traitement (ou combinaison de celles-ci) doit être appliquée;
  5. Une évaluation objective de l'efficacité des actions thérapeutiques.

Les méthodes de diagnostic des varices des veines pelviennes, qui peuvent résoudre les tâches sont les suivantes:

  • examen clinique (examen, palpation, recueil des plaintes, antécédents médicaux);
  • échographie des veines pelviennes;
  • scintigraphie de la veine pelvienne (tomodensitométrie à émission);
  • tomodensitométrie multispirale des veines pelviennes;
  • ovarographie sélective et veinographie pelvienne.

Examen clinique

Dans la version classique, le VBT se manifeste par une triade de symptômes – douleurs pelviennes, varices vulvaires, dysménorrhée. Souvent, la maladie s'accompagne d'autres signes, leurs diverses combinaisons, que l'on retrouve souvent dans d'autres maladies, mais avec des caractéristiques caractéristiques de la TBV.
Les plaintes (signes subjectifs), relativement spécifiques aux VBT, doivent être considérées comme suit:

  • La douleur pelvienne chronique (CTB) est le symptôme le plus important de la maladie. Ses caractéristiques sont l'intensification / l'apparition de la douleur pendant l'effort statique (assis prolongé, debout) et physique, dans la deuxième phase (lutéale) du cycle menstruel, dans le contexte de l'utilisation de médicaments hormonaux contenant des gestagènes. La réduction de la douleur survient après que le patient se repose en position horizontale avec les jambes levées, après avoir utilisé des médicaments veino-actifs. La douleur est un caractère douloureux sourd constant, localisé dans les régions iliaques, souvent à gauche, son irradiation dans le périnée, les cuisses est possible. Pour une évaluation objective du CTB, une école de douleur visuelle-analogique est recommandée.
  • Gravité et inconfort dans la région hypogastrique avec les charges orthostatiques ci-dessus
  • Dyspareunie – douleur qui survient pendant ou après les rapports sexuels. Une caractéristique de ce symptôme est la préservation de la douleur de 30 minutes à un jour après le rapport sexuel
  • Les troubles dysuriques se manifestent par des mictions fréquentes. Le syndrome de compression mésaortique de la veine rénale gauche s'accompagne d'une micro et macrohématurie.
  • La dysménorrhée est une violation du rythme et de la durée des menstruations. La présence de saignements utérins prolongés, abondants et irréguliers est caractéristique
  • Infertilité, probablement due à l'involution de l'utérus et des ovaires sur fond de pléthore veineuse de longue date des organes pelviens
  • Troubles psycho-émotionnels (humeur instable, irritabilité, insomnie, dépression masquée).

Les signes objectifs de varices des veines pelviennes sont:

  • Varices vulvaires
  • Douleur à la palpation de la région hypogastrique, des régions iliaques gauche ou droite.

Examen instrumental

Une échographie des veines pelviennes est nécessaire pour tous les patients suspectés de VBT. L'étude doit être réalisée en 2 modifications: transabdominale (examiner la veine cave inférieure, les veines rénales et iliaques, le segment rénal de la veine gonadique gauche) et transvaginale (examiner les veines utérines, les paramétries, le segment ovarien des veines gonadiques). La méthode est utilisée comme diagnostic de dépistage, son but est de confirmer ou d'exclure l'existence d'une transformation variqueuse des veines gonadiques et des plexus veineux pelviens.

Nanovein  Les veines font saillie sur les mains de la cause

Les signes échographiques de la maladie comprennent l'expansion des veines gonadiques (plus de 5 mm) avec la présence de reflux sanguin pathologique le long de celles-ci, les varices des plexus utérins cotylédoneux, les veines paramétriques (diamètre supérieur à 4 mm), la détection d'un flux sanguin rétrograde à travers ces vaisseaux. La compression mésortique de la veine rénale gauche lors de l'échographie se manifeste par une diminution du diamètre du vaisseau dans l'anastomose réno-cavale et une expansion pré-sténosante de la veine rénale gauche.

Le protocole d'examen échographique des veines pelviennes avec VBT ou sa rechute doit indiquer:

  • Perméabilité et diamètre des veines gonadiques
  • Perméabilité et diamètre des veines du plexus pelvien (en forme de cluster, parametrium, arqué)
  • Perméabilité et diamètre de la veine cave inférieure, veines rénales et iliaques

Possibilités d'angioscanning ultrasonique. L'étude est un moyen fiable de détecter la transformation variqueuse des veines gonadiques et des plexus veineux intrathaginaux, d'enregistrer le reflux sanguin pathologique dans ces vaisseaux et d'évaluer l'état de la veine rénale gauche.

La tomodensitométrie multispirale des veines pelviennes est indiquée pour les patients avec un diagnostic vérifié d'échographie et de radionucléides de TVV, les patients avec une rechute de douleur pelvienne après une intervention chirurgicale sur les veines gonadiques. Les signes radiologiques de VBT contrastent avec les veines gonadiques dilatées et les plexus veineux pelviens dans les projections sagittale, frontale et axiale.

Possibilités de tomodensitométrie multispirale. La méthode permet de déterminer avec une grande précision les caractéristiques anatomiques et topographiques des veines pelviennes, le diamètre des veines gonadiques et des plexus veineux pelviens, le nombre d'entrées de veines ovariennes et leur emplacement exact, pour révéler la pathologie concomitante des organes pelviens et des reins. Les avantages de la méthode par rapport à l'ovarographie sont l'évaluation simultanée de l'état des artères et des veines du bassin, des vaisseaux rénaux et mésentériques, la courte durée de l'étude (pas plus de 5 minutes), moins d'envahissement et de charge de rayonnement sur le patient et le médecin, et la possibilité d'effectuer l'étude en ambulatoire.

Ovarographie sélective et phlébographie pelvienne. La méthode doit être utilisée chez les patients qui prévoient une intervention chirurgicale sur les veines gonadiques, ainsi que chez les patients présentant une récidive d'hypertension chronique dans la période postopératoire. Cette étude ne peut être remplacée par aucune autre en cas de suspicion / détection de compression mésortique de la veine rénale gauche, car seulement pendant l'ovarikografiya, il est possible de déterminer le gradient de pression entre la veine cave inférieure et la veine rénale gauche, dont l'excès est supérieur à 5 mm Hg sert d'indication pour la chirurgie reconstructive de la veine rénale ou pour effectuer une intervention de shunt.

Les signes phlébographiques du VBVT sont:

  • veines gonadiques supérieures à 5 mm
  • reflux du produit de contraste dans la veine ovarienne gauche et / ou droite avec contraste de l'amas et des plexus veineux utérins
  • dépôt de contraste dans les veines du paramètre et de l'utérus et son écoulement vers le côté opposé.

La scintigraphie de la veine pelvienne (tomodensitométrie par émission) doit être utilisée chez les patients dont le diagnostic échographique de TBV est confirmé. Le but principal de l'utilisation de la scintigraphie de la veine pelvienne est de déterminer le degré de congestion veineuse pelvienne (TBP), calculé à l'aide d'un programme informatique. La dynamique du coefficient TBP peut être utilisée pour évaluer objectivement l'efficacité d'un traitement chirurgical ou conservateur de VBT.

Traitement des varices du bassin

Thérapie de compression

Les objectifs du traitement par compression pour VBT sont de réduire les phénomènes de stase sanguine dans les organes pelviens, d'en accélérer l'écoulement veineux. Cela peut être réalisé en utilisant des patients avec des bas de compression thérapeutique, dont la zone d'influence est la région hypogastrique de la paroi abdominale antérieure. En augmentant la pression intra-abdominale, le flux sanguin dans les veines pelviennes est accéléré, ce qui contribue à son tour à réduire la congestion veineuse pelvienne. Les collants de compression avec compression dans le bas de l'abdomen et les shorts de compression de classe de compression 2 répondent à ces exigences.

Traitement de la phlébosclérose

Sclérooblitération des veines vulvaire et périnéale. Méthodes de sclérothérapie des varices des organes génitaux externes, sclérosants recommandés, indications et contre-indications pour l'utilisation de la méthode, les complications de cette méthode de traitement sont similaires à celles des varices des membres inférieurs (voir la section correspondante de ces recommandations).
Sclérooblitération des veines gonadiques. Pour une manipulation médicale, une salle d'opération équipée d'une unité angiographique nécessite un ensemble d'instruments pour le cathétérisme des veines gonadiques. Il est nécessaire d'utiliser des formes liquides ou moussantes de sclérosant à des concentrations élevées (par exemple, tétradécyl sulfate de sodium 3%, polydocanol 3%). Le sclérosant doit être injecté dans les parties distales des veines gonadiques jusqu'à ce que le plexus en forme de grappe et les veines paramétriques soient complètement remplis.

Traitement chirurgical des varices du bassin

Le traitement chirurgical est indiqué pour les patients présentant des signes cliniques de TBV, une expansion des veines gonadiques et des plexus veineux intrathiques et un reflux sanguin selon les méthodes instrumentales, en présence de varices, syndrome de May-Turner et compression mésortique de la veine rénale gauche (gradient réno-caval> 5 mmHg).

Les opérations avec VBVT peuvent être divisées en 3 types:

  • interventions sur les veines saphènes du périnée et des membres inférieurs;
  • interventions sur les veines gonadiques;
  • opérations sur les veines rénales gauche et iliaque commune gauche;
Nanovein  Lorsqu'un suspenseur est prescrit pour les veines spermatiques dilatées

Enlèvement des veines de la vulve et du périnée. La méthode optimale de phlébectomie dans le périnée est l'opération de petites incisions, ce qui empêche la survenue d'hématomes étendus dans cette zone.
Chirurgie de la veine gonadique. Le but principal de l'opération est d'arrêter le flux sanguin rétrograde à travers les veines ovariennes. Ceci est réalisé par résection d'une section d'une veine ou de son occlusion à l'aide de spirales d'embolisation spéciales Gianturco.

La résection extra-péritonéale des veines gonadiques doit être réalisée en utilisant l'accès extra-péritonéal de Pirogov dans les régions iliaques gauche ou droite. La mobilisation de la veine doit être d'au moins 10 cm, pendant l'isolement de la veine gonadique, tous les affluents détectables et les veines satellites doivent être ligaturés.

Résection endoscopique péritonéale de la veine gonadique. Pour cette opération, 3 ou 4 ports d'accès sont nécessaires à travers lesquels une caméra vidéo et des manipulateurs sont insérés dans la cavité abdominale après l'application du pneumopéritoine. Les veines gonadiques sont isolées, des clips sont placés sur les sections distale et proximale du vaisseau et le vaisseau est réséqué. La longueur des sections réséquées de la veine doit être d'au moins 10 cm.

L'embolisation endovasculaire des veines ovariennes est réalisée sous anesthésie locale par ponction de la veine fémorale ou jugulaire interne commune. Ensuite, à travers le guide du cathéter, les spirales Gianturco sont introduites dans les veines gonadiques, qui s'ouvrent dans le vaisseau et l'étirent, arrêtant ainsi le flux sanguin à travers la veine.

Des opérations sur la veine rénale gauche sont effectuées en cas de compression de ce vaisseau entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure. Une indication d'intervention est le gradient de pression entre la veine cave inférieure et la veine rénale gauche, dépassant 8-10 mm Hg. Dans ce cas, une transposition de la veine rénale gauche est réalisée. L'essence de l'opération est de créer une nouvelle anastomose réno-cavale en dessous de celle existante, ce qui permet d'éliminer la compression aorto-mésentérique du vaisseau. Dans le même temps, une résection de la veine gonadique gauche est réalisée.

Stenting endovasculaire de la veine rénale gauche. Des cas réussis d'endoprothèse endovasale de la veine rénale gauche ont été rapportés. Cette technique sert d'alternative adéquate à la transposition ouverte et laparoscopique de la veine rénale gauche.

Anastomoses veineuses gonadiques. L'opération vise à arrêter la veino-phlébo-hypertension du côté gauche, en éliminant les phénomènes de congestion veineuse pelvienne avec une hypertension rénale veineuse du côté gauche modérément exprimée (le gradient de pression ne dépasse pas 5 mm Hg).

Pharmacothérapie des varices du bassin

Le traitement médicamenteux est indiqué pour les patients atteints de TBV avec une lésion isolée du plexus veineux intra pelvien avec une maladie manifestée cliniquement, pour les patients présentant une forme latente de la maladie, quelle que soit la prévalence des varices du bassin, ainsi que la préparation préopératoire et lorsque le patient refuse un traitement chirurgical.

Étant donné le seul substrat de la maladie avec des varices des membres inférieurs et des varices du bassin, les médicaments phlébotropes utilisés dans le traitement de la TBV sont similaires à ceux des varices des membres inférieurs. Leur description détaillée est présentée dans la section correspondante de ces recommandations.

L'hormonothérapie utilisant des progestatifs et des agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines, qui est largement utilisée à l'étranger, a montré son échec en raison de l'effet thérapeutique à court terme, de la nécessité d'une longue période de prise de médicaments et d'un risque élevé de complications thromboemboliques veineuses.

Complications des varices des veines pelviennes

Thrombose veineuse utérine et gonadique. Cette complication survient plus souvent pendant la grossesse ou quelques jours après l'accouchement, et peut également se développer sans conditions supplémentaires, dans le contexte d'une stagnation sévère du sang dans les veines pelviennes.

  • douleur intense dans la région hypogastrique;
  • hyperthermie (jusqu'à 38-39 ° С), malaise, frissons.

La progression de la thrombose peut conduire au développement d'une thrombose de type interne, qui, avec son caractère flottant, se complique d'une embolie pulmonaire. De plus, le processus thrombotique dans les veines gonadiques peut se propager à la veine cave inférieure et aux veines rénales gauches, créant une réelle menace d'occlusion embolique du lit artériel pulmonaire.

Diagnostic instrumental. L'angioscanner échographique transabdominal et transvaginal des veines pelviennes est la méthode optimale pour le diagnostic de la thrombose de la veine utérine et gonadique. Avec son aide, il est possible de vérifier le fait d'une lésion thrombotique des veines pelviennes, sa prévalence, la nature du thrombus (occlusif, pariétal, flottant). La phlébographie aux rayons X (cavographie) n'est montrée que dans les cas où le processus thrombotique se propage à la veine cave iliaque ou inférieure et à la nature flottante du thrombus.

Traitement conservateur. Après confirmation échographique du diagnostic, les patients reçoivent un traitement anticoagulant à une dose thérapeutique selon les principes généralement acceptés, suivi de la nomination d'anticoagulants indirects en ambulatoire pendant au moins 3 mois. Dans certains cas, en présence d'une température mouvementée, un traitement antimicrobien est nécessaire.

Traitement chirurgical. La propagation du processus thrombotique des veines gonadiques à la veine cave inférieure avec formation d'un thrombus flottant sert d'indication pour une intervention chirurgicale. La méthode chirurgicale optimale dans de tels cas est la thrombectomie par cathéter endovasculaire de la veine cave inférieure. En l'absence de conditions techniques pour effectuer une intervention endovasale, il est conseillé d'effectuer une thrombectomie directe de leur veine cave inférieure. Dans la période postopératoire, un traitement anticoagulant est nécessaire.

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