Imagerie de la thrombose de la veine porte

Auteurs: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

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Bases pratiques

La thrombose de la veine porte (TBV) est de plus en plus reconnue par l'échographie. La diminution du débit sanguin porte causée par une maladie du parenchyme hépatique et une septicémie dans la cavité abdominale (c'est-à-dire une thrombophlébite infectieuse ou ascendante) sont les principales causes.

Le TBV est une complication courante de la cirrhose, et sa prévalence augmente avec la gravité de la maladie hépatique: de 1% chez les patients atteints de cirrhose compensée à 8-25% chez les candidats à une transplantation hépatique.

Le diagnostic et la caractérisation corrects du TBV sont importants pour le pronostic et le traitement ultérieur. La thrombose de la veine porte est un mauvais indicateur pronostique, qui se retrouve dans le diagnostic chez 10 à 40% des patients atteints de carcinome hépatocellulaire (CHC). La survie est d'environ 2 à 4 mois.

CEUS vous permet de visualiser en détail la microvascularisation du système hépatique, les lésions focales du foie et la thrombose de la veine porte. Les caillots sanguins malins ont le même schéma d'amplification que la tumeur dont ils sont issus, y compris une augmentation rapide de la phase artérielle et une lixiviation lente ou faible dans la veine porte.

Méthodes de recherche préférées

Les études préférées incluent le Doppler duplex et / ou le Doppler couleur, la tomodensitométrie, l'angiographie par résonance magnétique et la portographie artérielle ou la splénoportographie.


Figure 1 : Thrombose de la veine porte L'angiographie mésentérique supérieure montre des vaisseaux collatéraux sur la partie porte du foie, mais il n'y a pas de veine porte ouverte. Notez qu'à la suite de l'ascite, le foie s'éloigne de la poitrine. Ce patient avait une insuffisance hépatique sévère et est décédé 72 heures après un examen visuel. Une étude posthume a montré une cirrhose précoce, une cholangite pyogène fulminante, de multiples abcès hépatiques, une thrombose de la veine porte et de la rate et de la veine gastrique gauche.

Une tumeur dans la veine porte peut avoir une forme identique à la thrombose, mais ce type est beaucoup moins fréquent que dans d'autres. Un thrombus peut être partiel ou complet. Il peut également être mélangé avec un caillot de sang mou.

Les adultes chez qui le TBV aigu est secondaire à une septicémie abdominale peuvent récupérer complètement et le vaisseau peut être réanalysé avec un traitement réussi de la septicémie sous-jacente.

La non-visualisation de la veine porte indique de manière convaincante l'occlusion. Dans ce cas, la veine porte peut être considérée comme une bande de signaux d'écho de haut niveau dans la partie porte du foie.

Le développement du TBV peut accélérer le besoin d'endoscopie d'urgence pour la sclérothérapie des varices, les TIPS, la création chirurgicale d'un shunt portocaval, la thrombolyse porteentérique transjugulaire ou transhépatique, et la thrombectomie ou même la résection. Cependant, le TBV peut compliquer la sclérothérapie. Une biopsie par aspiration à l'aiguille fine de TBB peut être réalisée sous surveillance échographique Doppler couleur pour évaluer l'efficacité thérapeutique.

Les complications précoces du shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) qui peuvent être détectées par échographie sont les suivantes:

  • hémorragie intrapéritonéale,
  • thrombose shunt,
  • hématome du cou
  • violation de l'apport sanguin au foie,
  • TVV,
  • occlusion de l'artère hépatique,
  • attaque du foie,
  • échec du déploiement du stent
  • expansion insuffisante du stent,
  • expansion du stent
  • obstruction des voies biliaires.

Les chercheurs qui ont examiné les résultats des patients atteints de cirrhose du foie qui ont subi un TIPS ont noté que bien qu'une augmentation du débit sanguin dans la veine porte et une diminution de l'hypertension portale soient atteintes, l'état d'hypercoagulation persiste et peut provoquer une expansion du TBB résiduel ou une rétrombose.

Le TBV peut également interrompre la perfusion hépatique, provoquant une ischémie hépatique et une privation hormonale, ce qui peut entraîner la mort des hépatocytes, la disparition du parenchyme et, finalement, la détérioration de la fibrose et de la fonction hépatique, ce qui entraîne une augmentation de la mortalité.

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La tomodensitométrie

La veine porte assure 75% du flux sanguin dans le foie. Par conséquent, une augmentation maximale du contraste hépatique se produit pendant la phase veineuse porte, environ 60 secondes après le début d'une injection en bolus du produit de contraste. En TDM en spirale, un examen du foie dure environ 20 secondes; Les images peuvent généralement être obtenues en une seule fois.

Cette technique peut être étendue pour obtenir une tomodensitométrie en deux phases avec amélioration du contraste, dans laquelle le foie est visualisé deux fois avec un seul bolus de produit de contraste, d'abord pendant la phase artérielle, puis à travers la phase veineuse porte.

La TDM en deux phases est indiquée dans certains cas associés à des lésions bénignes ou malignes, dans lesquelles les caractéristiques des vaisseaux indiquent un diagnostic correct.


Figure 2 : Thrombose de la veine porte. La tomodensitométrie axiale améliorée en phase veineuse portale ne montre pas le flux sanguin dans la veine porte. Faites attention aux multiples petites lésions à la périphérie du lobe droit du foie.


Figure 3 : Thrombose de la veine porte. La tomodensitométrie axiale améliorée en phase veineuse portale obtenue à partir du même patient que dans l'image précédente montre la formation à l'extrémité de la veine splénique (flèche). Faites attention aux multiples petites lésions à la périphérie du lobe droit du foie.


Figure 4 : Thrombose de la veine porte. La phase veineuse portale, TDM axiale améliorée, obtenue à partir du même patient que sur les 2 images précédentes, montre une veine gastrique gauche élargie. Aucune augmentation de contraste n'est observée dans la veine; cette découverte suggère une thrombose (flèche).


Figure 5 : La TDM axiale avec contraste montre une transformation caverneuse après thrombose veineuse portale.

La tomodensitométrie utilisant l'angiographie ou la portographie artérielle CT peut permettre une meilleure distinction entre le système veineux porte et l'amplification veineuse porte du foie.

Un cathéter angiographique est placé dans l'axe abdominal commun, l'artère hépatique ou l'artère mésentérique supérieure en utilisant une technique de Seldinger modifiée à travers l'artère fémorale. L'acquisition d'image commence 3 à 5 secondes après le début de l'administration d'un produit de contraste.

L'étude doit être terminée dès que possible avant le recyclage du matériau de contraste. Pour éviter des artefacts importants associés à la densité du produit de contraste, 70 ml de produit de contraste iodé dilué (1-30%) sont utilisés avec un débit de perfusion de 2 ml / s.

En TDM avec amélioration du contraste, le TBV peut être représenté comme un centre mal visualisé dans la veine porte, entouré d'une amplification périphérique. L'atténuation de la veine porte est inférieure de 20 à 30 HU à celle de l'aorte.

Imagerie par résonance magnétique

Le MPA cinématique à contraste de phase peut montrer la direction du flux sanguin veineux porte et la présence d'un thrombus de la veine porte.

L'imagerie par résonance magnétique du système veineux porte montre avec précision la thrombose et la circulation collatérale.


Figure 6 : L'IRM montre une dilatation intrahépatique des voies biliaires du lobe droit et une longue sténose de la voie biliaire commune.


Figure 7 : IRM avec amélioration du contraste, T1 montrant un thrombus dans la veine porte et une transformation de la veine porte caverneuse.

L'IRM en combinaison avec l'imagerie tridimensionnelle dynamique peut non seulement détecter l'occlusion de la veine porte, la transformation caverneuse et la vésicule biliaire variqueuse, mais également afficher des anomalies des voies biliaires associées à la biliopathie porte.

Shah et ses collègues ont comparé l'IRM aux données peropératoires dans le diagnostic de la thrombose de la veine porte chez les candidats à la transplantation. Dans cette étude, la sensibilité et la spécificité de l'IRM pour la détection du TBV primaire étaient respectivement de 100% et 98%. La cause de l'écart entre l'IRM et les données de transplantation dans 2 cas était un calibre de la veine porte réduite, qui a été interprété comme une thrombose chronique recanalisée en IRM.

Examen échographique

La thrombose de la veine porte (TBV) est de plus en plus reconnue par l'échographie. La septicémie abdominale et une diminution du débit sanguin porte à la suite d'une maladie hépatique parenchymateuse sont les principales causes.


Figure 8 : Thrombose de la veine porte. Une échographie oblique longitudinale chez une femme de 36 ans ayant des antécédents d'atrophie optique de Leber (neurorétinopathie optique héréditaire) et d'abus d'alcool, qui avait des plaintes non spécifiques de mauvaise santé et de vagues douleurs abdominales. L'image montre une ascite et un foie brillant (obésité). La veine porte a une structure échogène linéaire s'étendant le long de la veine porte (flèche pleine). Une masse kystique est présente dans le foie (flèche ouverte).

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Figure 9 : Thrombose de la veine porte. Un dopplerogramme énergétique du foie montre le flux sanguin autour d'un défaut intraluminal dans la veine porte (P).


Figure 10 : Thrombose de la veine porte. L'échographie Doppler spectrale du foie obtenue à partir du même patient que dans l'image précédente montre la veine porte (curseur), qui ne montre pas le flux sanguin.


Figure 11 : Thrombose de la veine porte. Une échographie oblique longitudinale a été obtenue d'une femme de 28 ans qui a été référée pour une échographie de la vésicule biliaire. L'image montre plusieurs structures tubulaires vasculaires aux portes du foie qui suggèrent une transformation caverneuse.


Figure 12 : Thrombose de la veine porte. Une échographie Doppler couleur obtenue du même patient que sur l'image précédente montre le flux sanguin dans la masse caverneuse.


Figure 13 : Thrombose de la veine porte. La dopplerographie couleur de la rate obtenue à partir du même patient que dans les 2 images précédentes montre une splénomégalie modérée avec des varices dans la rate. Les données endoscopiques ont confirmé la présence de varices de l'œsophage.


Figure 14 : L'imagerie Doppler couleur à ultrasons montre un thrombus porte vascularisé.


Figure 15 : L'imagerie Doppler couleur à ultrasons montre un thrombus porte vascularisé.


Figure 16 : Thrombus veineux porte échogène partiellement recanalisé. La patiente est une femme de 36 ans atteinte d'une thrombose idiopathique chronique de la veine porte pendant 2 ans. Elle a une jaunisse cholestatique.

Les échographies dans la veine porte peuvent inclure des lésions échogènes. Un caillot à échogénicité variable peut être représenté. Un caillot a généralement une échogénicité modérée, mais s'il s'est formé récemment, il peut être hypoéchogène.

Les vaisseaux ouverts peuvent avoir une échogénicité intraluminale accrue en raison de la formation d'une accumulation de globules rouges, ce qui rend le sang lent légèrement échogène. Une échogénicité accrue ou diminuée peut être observée dans la lumière de la veine porte.

Le TBV élimine le signal de flux sanguin veineux habituel de la lumière de la veine porte lors de l'imagerie par ultrasons Doppler pulsé ou couleur. Les images Doppler couleur du flux peuvent montrer un flux autour d'un caillot sanguin qui bloque partiellement une veine. Cependant, si le flux est lent, le signal Doppler peut ne pas être détecté. Un flux de couleur peut être présent dans d'autres petits vaisseaux collatéraux.

Une occlusion incomplète peut se produire. Ceci est caractéristique d'une lésion tumorale. Alternativement, une recanalisation thrombolytique peut se produire. Des malformations caverneuses, des shunts spontanés, des collatéraux splénorénaux et portosystémiques peuvent également être trouvés. La raison principale peut être évidente: carcinome hépatocellulaire, métastases, cirrhose, néoplasmes pancréatiques.

On suppose que l'épaississement de la veine porte avec un rétrécissement de sa lumière est provoqué par une phlébite portale. Il est considéré comme un précurseur du TBV chez les patients atteints de pancréatite aiguë. Le diamètre de la veine porte est supérieur à 15 mm dans 38% des cas de TBV.

Angiographie

Parmi les méthodes orientées par cathéter, la portographie artérielle est actuellement la méthode préférée pour évaluer le système veineux porte, car elle est moins invasive et a un taux de complications plus faible que les autres méthodes.

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Les 3 principales indications de la portographie artérielle sont les suivantes:

  • examiner les patients atteints d'hypertension portale et ses conséquences, en particulier lorsqu'un traitement chirurgical est prévu;
  • déterminer la résécabilité des tumeurs du foie et du pancréas, lorsque les données angiographiques des phases artérielle et veineuse apportent une contribution significative;
  • effectuer une embolisation transcathéter en cas de métastases de tumeurs des îlots ou de métastases carcinoïdes ou une chimioembolisation en cas de carcinome hépatocellulaire.

La préparation et les contre-indications des patients sont les mêmes qu'avec l'angiographie conventionnelle.

Les méthodes diagnostiques, telles que l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM, ont réduit l'importance diagnostique de l'artériographie dans le diagnostic des tumeurs hépatiques. Le rôle de l'angiographie hépatique semble se limiter à la cartographie périodique de l'anatomie vasculaire avant la chirurgie et au traitement transcathéter des tumeurs hépatiques.

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