Clinique des varices

Les varices des veines superficielles des membres inférieurs sont caractérisées par la formation de dilatations sacculaires des parois des veines, la tortuosité serpentine, une augmentation de la longueur et l'insuffisance des valves. Il est observé dans 17-25% de la population.

Étiologie et pathogenèse. La vraie nature des varices n'est pas suffisamment claire. Étant donné que les principaux symptômes cliniques de la maladie sont associés à une insuffisance des valves des veines superficielles et communicantes, on pense que c'est l'insuffisance valvulaire et l'augmentation associée de la pression veineuse dans les veines superficielles qui causent la maladie. Compte tenu des facteurs prédisposant au développement de la maladie, les varices primaires et secondaires sont distinguées.

Avec l'expansion primaire des veines superficielles, les veines profondes sont normales. Les varices secondaires sont une complication (oblitération, insuffisance valvulaire) de la maladie des veines profondes, la présence de fistules artérioveineuses, l'absence congénitale ou le sous-développement des valves veineuses (nature héréditaire de la maladie).

Les facteurs producteurs sont l'augmentation de la pression hydrostatique dans les troncs veineux, le reflux du sang des veines profondes vers les veines superficielles, les perturbations métaboliques dans les cellules musculaires lisses et l'amincissement de la paroi veineuse. Le reflux sanguin se produit à partir des sections supérieures de la grande veine saphène jusqu'aux veines de la jambe inférieure (reflux vertical) et des veines profondes à travers la communication vers le superficiel (reflux horizontal). Ces facteurs entraînent une expansion nodulaire progressive, une tortuosité et un allongement des veines saphènes. Le dernier maillon de la chaîne pathogénique est l'apparition de cellulite, de dermatite et, par conséquent, d'ulcère veineux trophique du tiers inférieur de la jambe.

Le tableau clinique. Les patients se plaignent de la présence de veines dilatées, provoquant des désagréments esthétiques, de la lourdeur, parfois des douleurs aux jambes, des crampes musculaires nocturnes, des changements trophiques sur les jambes. L'expansion des veines varie de petites «étoiles» vasculaires et nodules intradermiques (réticulaires) à de gros troncs sinueux, nœuds, plexus bombés, clairement identifiés en position verticale des patients. Dans 75 à 80% des cas, le tronc et les branches de la grosse veine saphène sont affectés, dans 5 à 10% – la petite veine saphène. Les deux veines sont impliquées dans le processus pathologique dans 7 à 10% des cas.

À la palpation, les veines ont une consistance élastique élastique, sont facilement compressibles, la température de la peau au-dessus des ganglions variqueux est plus élevée que dans d'autres régions, ce qui peut s'expliquer par l'écoulement de sang artériel des anastomoses artérioveineuses et du sang des veines profondes par les veines communicatives vers les varices, nœuds situés superficiellement. En position horizontale du patient, la tension veineuse et la taille des nœuds variqueux sont réduites. Parfois, il est possible de ressentir de petits défauts dans l'aponévrose à la jonction des veines perforantes avec superficielles.

Au fur et à mesure que la maladie progresse, la fatigue, une sensation de lourdeur et de plénitude dans les jambes, des crampes dans les muscles du mollet, des paresthésies, un gonflement des jambes et des pieds se rejoignent. L'œdème survient généralement le soir et disparaît complètement le matin après une nuit de repos.

Une complication fréquente des varices est la thrombophlébite aiguë des veines superficielles, qui se manifeste par des rougeurs, des cordons, un compactage douloureux le long de la veine dilatée et un périflébite. La rupture d'un nœud variqueux avec saignement ultérieur peut survenir à partir des blessures les plus insignifiantes de la peau amincie et soudée à une veine. Le sang coule d'un nœud éclatant; la perte de sang peut parfois être assez importante.

Le diagnostic des varices et de l'insuffisance veineuse chronique qui l'accompagne avec une évaluation correcte des plaintes, des antécédents médicaux et des résultats d'une étude objective ne présente pas de difficultés significatives. La détermination de l'état des valves des veines principales et communicatives, l'évaluation de la perméabilité des veines profondes sont d'une grande importance pour un diagnostic précis.

Sur l'état de l'appareil valvulaire des veines superficielles, on peut juger le test de Troyanov-Trendelenburg et le test de Hackenbruch.

Test de Troyanov-Trendelenburg. Le patient, étant en position horizontale, soulève sa jambe à un angle de 45 °. Le médecin, en caressant le membre du pied à l'aine, vide les veines superficielles dilatées par les varices. Après cela, un garrot en caoutchouc souple est appliqué sur le tiers supérieur de la cuisse ou les doigts serrent une grosse veine saphène dans la fosse ovale – à l'endroit de sa confluence avec le fémur. Le patient est invité à se lever. Normalement, le remplissage des veines de la jambe inférieure ne se produit pas dans les 15 secondes. Le remplissage rapide des veines du bas de la jambe de bas en haut indique le flux sanguin des veines communicatives en raison de l'insuffisance de leurs valves. Retirez ensuite rapidement le garrot (ou arrêtez la compression de la veine). Le remplissage rapide des veines de la cuisse et du bas de la jambe de haut en bas indique une insuffisance de la valvule ostiale et des valvules du tronc de la veine saphène, caractéristique des varices primaires.

Test de Hackenbruch. Le médecin tâtonne une fosse ovale sur la hanche – l'endroit où la grosse veine saphène se jette dans le fémur et demande au patient de tousser. En cas d'insuffisance de la valve ostiale, les doigts perçoivent une poussée de sang (symptôme positif d'une poussée de toux).

Pour évaluer la viabilité des valves des veines communicatives, un test Pratt-2, un test Scheinis à trois faisceaux ou un test Talman sont utilisés.

Exemple Pratt-2. Dans la position du patient, allongé après avoir vidé les veines saphènes, un bandage en caoutchouc est appliqué sur la jambe, à partir du pied, en comprimant les veines superficielles. Un garrot est placé sur la cuisse sous le pli inguinal. Après que le patient se soit levé, sous le garrot, ils commencent à imposer un deuxième bandage en caoutchouc. Ensuite, le premier bandage (inférieur) est pris tour à tour, et le membre supérieur est enroulé à l'envers de sorte qu'entre les bandages il y a un espace de 5-6 cm.Un remplissage rapide des nœuds variqueux dans la zone exempte de bandages indique la présence de veines communicatives avec des valves défaillantes ici.

Le test à trois brins de Scheinis est essentiellement une modification du test précédent. Le patient est allongé sur le dos et invité à lever la jambe, comme dans le test de Troyanov-Trendelenburg. Après la chute des veines saphènes, trois garrots sont appliqués: dans le tiers supérieur de la cuisse (près du pli inguinal), au milieu de la cuisse et juste en dessous du genou. Le patient est invité à se tenir debout. Le remplissage rapide des veines dans n'importe quelle partie du membre, limité par des faisceaux, indique la présence dans ce segment de veines communicatives avec des valves insolvables. Le remplissage rapide des nœuds variqueux sur la partie inférieure de la jambe indique la présence de telles veines sous le garrot. En déplaçant le garrot le long de la jambe (lors de la répétition du test), vous pouvez localiser plus précisément leur emplacement.

Le test Talman est une modification du test Sheinis. Au lieu de trois paquets, un paquet long (2-3 m) est utilisé à partir d'un tube en caoutchouc souple, qui est posé sur la jambe en spirale de bas en haut; la distance entre les tours du garrot est de 5-6 cm Le remplissage des veines dans n'importe quelle section entre les tours indique une veine communicative avec des valves insolvables dans cet espace.

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L'idée de la perméabilité des veines profondes est donnée par le test de mars Delbe-Pertes et le test Pratt-1.

Test de mars de Delbe-Perthes. Un patient en position debout, lorsque les veines saphènes sont remplies au maximum, un garrot est appliqué sous l'articulation du genou, ne comprimant que les veines superficielles. Ensuite, ils demandent au patient de marcher ou de marcher sur place pendant 5 à 10 minutes. Si en même temps les veines saphènes et les ganglions variqueux du bas de la jambe tombent, les veines profondes sont passables. Si les veines après la marche ne commencent pas, leur tension au toucher ne diminue pas, alors le résultat du test doit être évalué avec soin, car il n'indique pas toujours une obstruction des veines profondes, mais peut dépendre de la mauvaise conduite du test (compression des veines profondes avec un garrot trop serré), la présence d'une sclérose sévère des veines superficielles, empêchant l'affaissement de leurs parois. L'échantillon doit être répété.

Exemple Pratt-1. Après avoir mesuré la circonférence de la jambe inférieure (le niveau doit être noté afin de mesurer à nouveau au même niveau), le patient est allongé sur le dos et les caresse le long des veines pour les vider de sang. Un bandage élastique est étroitement appliqué sur la jambe (en partant du bas) pour comprimer de manière fiable les veines saphènes. Ensuite, le patient est proposé de marcher pendant 10 minutes. L'apparition de douleur dans les muscles du mollet indique une obstruction des veines profondes. L'augmentation de la circonférence de la jambe inférieure après la marche avec des mesures répétées confirme cette hypothèse.

La localisation des veines perforantes avec des valves défaillantes peut parfois être déterminée par la palpation des défauts de l'aponévrose, à travers laquelle ils perforent le fascia. L'évaluation instrumentale de la défaillance de la valve est plus précise que les échantillons ci-dessus.

Avec les varices non compliquées, l'utilisation de méthodes de diagnostic instrumentales, en règle générale, n'est pas requise. La numérisation recto verso est parfois effectuée pour déterminer l'emplacement exact des veines perforantes et pour identifier les reflux veino-veineux dans le code couleur. Si les valves sont insuffisantes, leurs volets cessent de se fermer complètement pendant le test de Valsalva ou les tests de compression. L'insuffisance valvulaire entraîne un reflux veino-veineux. En utilisant cette méthode, il est possible d'enregistrer le flux inverse de sang à travers les plis prolapsus de la valve défaillante. Le flux antérograde, en règle générale, est coloré en bleu, rétrograde – en rouge.

Traitement. Le traitement conservateur est indiqué principalement pour les patients présentant des contre-indications à une intervention chirurgicale en état général, pour les patients présentant une insuffisance des valvules veineuses profondes, avec une légère dilatation des veines, ne causant que de légers désagréments esthétiques et un refus d'intervention chirurgicale. Le traitement conservateur vise à empêcher le développement ultérieur de la maladie. Dans ces cas, les patients doivent recommander de panser le membre affecté avec un bandage élastique ou de porter des bas élastiques, donner périodiquement aux jambes une position élevée, effectuer des exercices spéciaux pour le pied et le bas de la jambe (flexion et extension dans les articulations de la cheville et du genou) pour activer la pompe veineuse musculaire. Avec l'expansion des petites branches, la sclérothérapie peut être utilisée. Il est strictement interdit d'utiliser divers objets des toilettes, en resserrant circulairement les hanches ou le bas des jambes et en gênant l'écoulement du sang veineux.

La compression élastique accélère et améliore le flux sanguin dans les veines profondes, réduit la quantité de sang dans les veines saphènes, empêche la formation d'œdème, améliore la microcirculation et aide à normaliser les processus métaboliques dans les tissus. Il est important d'enseigner aux patients la bonne façon de panser la jambe. Le pansement doit être commencé le matin, avant de sortir du lit. Le bandage est appliqué avec une légère tension des orteils à la cuisse avec la prise obligatoire de l'articulation du talon et de la cheville. Chaque tour suivant du bandage devrait chevaucher la moitié précédente. Il est recommandé d'utiliser un tricot médical certifié pour une utilisation avec une sélection individuelle du taux de compression de I à IV (c'est-à-dire capable d'exercer une pression de 20 à 60 mmHg).

Les patients doivent porter des chaussures confortables avec une semelle dure sur un talon bas, éviter une station debout prolongée, un stress physique intense, travailler dans des pièces chaudes et humides. Si, en raison de la nature de l'activité de production, le patient doit rester assis longtemps, les jambes doivent être placées en position élevée, en remplaçant un support spécial de la hauteur nécessaire sous les pieds. Il est conseillé de marcher un peu toutes les 1-1 '/ 2 heures ou de grimper aux chaussettes 10-15 fois. Les contractions des muscles du mollet qui en résultent améliorent la circulation sanguine, augmentent l'écoulement veineux. Pendant le sommeil, les jambes doivent être surélevées.

Il est conseillé aux patients de limiter la consommation de liquide et de sel, de normaliser le poids corporel, de prendre périodiquement des diurétiques, des médicaments qui améliorent le tonus veineux (Detralex, Ginkor Fort, Troxevasin, Venoruton, Anavenol, Aescusan, etc.). Selon les indications, des médicaments sont prescrits pour améliorer la microcirculation dans les tissus (pentoxifylline, aspirine et médicaments mentionnés ci-dessus). Pour le traitement, il est recommandé d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Un rôle essentiel dans la prévention du développement ultérieur des varices appartient à la physiothérapie. Dans les formes simples, les procédures à l'eau sont utiles, en particulier la natation, les bains de pieds chauds (ne dépassant pas 30 à 35 ° C) avec une solution de chlorure de sodium à 5-10%.

La chirurgie est le seul traitement radical pour les patients présentant des varices des membres inférieurs. Le but de l'opération est d'éliminer les mécanismes pathogéniques (reflux veino-veineux). Ceci est réalisé en enlevant les troncs principaux des petites et grandes veines saphènes et en ligaturant les veines communicatives défaillantes. Les contre-indications à l'opération sont des maladies concomitantes graves du système cardiovasculaire, des poumons, du foie et des reins, qui excluent la possibilité de toute autre opération. Le traitement chirurgical n'est pas indiqué pendant la grossesse, chez les patientes atteintes de maladies purulentes d'origines diverses.

Avant l'opération, un marquage (de préférence sous contrôle échographique) des principaux troncs veineux, de leurs affluents et des veines perforantes (à l'aide d'échantillons de I. Talman, Pratt, V. Sheinis) est effectué. L'opération Troyanov-Trendelenburg commence par l'intersection et la ligature du tronc principal de la grande veine saphène à l'endroit de son flux dans la veine fémorale et du flux de ses branches supplémentaires. L'abandon d'un long moignon d'une grosse veine saphène avec ses affluents est l'une des causes de rechute de la maladie. Une attention particulière doit être accordée à l'intersection de troncs veineux supplémentaires (w. Saphenae accessoria), transportant le sang des surfaces médiale et latérale de la cuisse. Les quitter est également une cause fréquente de rechute.

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Avant l'opération, il est conseillé de soulever le pied de table pour réduire les pertes de sang. L'ablation d'une grosse veine saphène (safénectomie, décapage) est conseillée à réaliser selon la méthode Beccock. À cet effet, la sonde Griesendi ayant une pointe conique avec un bord inférieur coupant tranchant est introduite dans la section distale de la veine intersectée jusqu'au tiers supérieur de la jambe. Grâce à une petite incision au-dessus de la pointe de l'instrument, une veine est exposée, elle est croisée et l'extrémité de l'instrument est sortie dans la plaie. Une forte ligature est appliquée sur la veine sous la pointe de la sonde. En sirotant la sonde dans la direction opposée, retirez toute la section de la veine. De plus, toutes les branches latérales de la grosse veine saphène se croisent au même niveau, et la veine enlevée est assemblée en forme d'accordéon sous une pointe conique. La petite veine saphène est retirée de manière similaire. Un rouleau de gaze de coton est placé le long de la veine extraite et le membre est étroitement bandé avec un bandage élastique. Il est conseillé de retirer les sections de veines fortement alambiquées et collatérales qui ne peuvent pas être enlevées selon Babcock à travers de petites sections le long de Narat. Dans le même temps, le tissu adipeux sous-cutané entre les deux incisions est «tunnelisé» à l'aide d'une pince ou d'un autre instrument, ce qui facilite considérablement l'isolement et l'ablation de la veine.

Obligatoire est l'intersection des veines communicatives avec les valves insolvables, qui sont le plus souvent localisées sur la surface interne de la jambe inférieure dans la région supra-cheville (groupe Coquette). En l'absence de troubles trophiques, le pansement épifascial des veines perforantes est justifié. Avec des changements trophiques sévères dans la peau et le tissu adipeux sous-cutané, la ligature sous-fasciale des veines perforantes selon Linton est recommandée. L'opération est réalisée à partir de l'incision le long de la surface interne de la jambe inférieure de 12 à 15 cm de long. La peau, le tissu sous-cutané et le propre fascia de la jambe inférieure sont disséqués; sécréter, bandage et croiser les veines perforées. En présence d'une induction de la peau et du tissu sous-cutané sur la surface intérieure de la jambe inférieure, une ligature sous-fasciale des veines perforantes de l'incision le long de la surface postérieure de la jambe inférieure doit être effectuée (Fedder). Cet accès évite la manipulation des tissus altérés et permet de panser à la fois les groupes internes et externes de veines perforantes du bas de la jambe.

Actuellement, la technique endoscopique peut être utilisée pour l'intersection sous-fasciale et la ligature des veines perforantes défaillantes.

Sclérothérapie. L'opération poursuit les objectifs suivants:

  • pour détruire l'intima de la veine en introduisant 1-2 ml de solution de sclérothérapie;
  • pour obtenir l'adhésion des parois de la veine immédiatement après l'administration du médicament (sans formation de caillot sanguin);
  • injections répétées dans d'autres segments de la veine pour obtenir une oblitération complète de la veine.

Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire de réaliser soigneusement tous les détails techniques de cette intervention. En tant que solutions sclérosantes, le thrombovar, le tétradécyl sulfate de sodium (fibrovane), l'éthoxysclérol et d'autres, dont l'action est basée sur la coagulation de l'endothélium, sont utilisés.

Technique de sclérothérapie. En position verticale du patient, une section de la veine à sclérose est marquée et une ponction de la veine est réalisée. Immédiatement après la ponction, la jambe est surélevée et une solution sclérosante est injectée dans la veine désolée selon la méthode du bloc d'air. Pour cela, 1-2 ml de solution sclérosante et 1-2 ml d'air sont aspirés dans la seringue. Tout d'abord, l'air est introduit dans la veine à partir de la seringue, ce qui déplace le sang dans une petite zone et crée des conditions favorables au contact de la solution sclérosante avec la paroi veineuse et à la destruction de l'endothélium. Le site d'injection est pressé avec un tampon en latex, un bandage élastique est immédiatement appliqué sur le membre pour atteindre l'adhérence des parois de la veine et son effacement ultérieur. Si, après l'introduction d'une solution sclérosante, une compression adéquate du membre avec un bandage élastique n'est pas effectuée, un caillot sanguin peut se former dans la veine, qui subira une recanalisation au fil du temps. Dans le même temps, une partie de la solution sclérosante peut endommager les valves des veines communicatives, ce qui entraînera un reflux du sang des veines profondes et une rechute des varices. Après injection et application d'un bandage élastique, le patient se voit proposer de marcher 2 à 3 heures pour éviter d'endommager l'intima des veines perforantes.

Il existe également des traitements combinés qui combinent l'ablation de gros troncs de veines altérées avec la sclérothérapie des petites branches. Dans les interventions chirurgicales combinées sans enlever les principaux troncs de la veine superficielle, la grosse veine saphène est d'abord croisée et ligaturée au site de son entrée dans le fémur. Les veines perforantes insolvables sont ligaturées épiphasiquement selon Kokket ou à l'aide d'une technique endoscopique, puis une sclérothérapie étape par étape de la grosse veine saphène et de ses affluents est effectuée.

Après chaque séance de sclérothérapie, la jambe est bandée avec un bandage élastique et attachée à une position élevée. A partir du 2ème jour, le patient est autorisé à marcher. Le 3ème jour après l'intervention pour les formes non compliquées de varices, les patients peuvent être renvoyés pour un traitement ambulatoire sous la supervision d'un chirurgien. Les sutures sont retirées le 7-8e jour. Il est recommandé de porter un bandage élastique en période postopératoire pendant 8 à 12 semaines. La plupart des patients (92%) ont un remède; rechutes – 8%, mortalité – 0,02%. Les complications sont rares.

La sclérothérapie doit être utilisée selon des indications strictes: a) pour l'itération ob-1 de nœuds individuels ou de sections de veines dilatées au stade initial de la maladie avec un test de Troyanov-Trendelenburg négatif; b) pour l'oblitération des nœuds individuels et des petites veines restantes après l'ablation des veines principales et plus grandes de la cuisse et de la jambe inférieure; c) sous forme de traitement combiné (chirurgie associée à une sclérothérapie des branches latérales des veines superficielles du bas de la jambe).

Il n'est pas recommandé d'utiliser un traitement avec des solutions sclérosantes chez les patients présentant une expansion veineuse fortement exprimée (plus de 1 cm), en présence de thrombophlébite, de maladies oblitérantes et pustuleuses.

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