Chirurgie de la varicocèle

Le patient est invité à effectuer la réception Valsalva en position debout. Palper le cordon spermatique. Dans certains cas, une phlébographie ou une dopplerographie peuvent être nécessaires. Si aucune autre cause d'infertilité n'est trouvée, la varicocèle est bandée.

L'écoulement veineux du testicule, de son appendice et du canal déférent s'effectue par un réseau veineux profond et superficiel. Le réseau veineux profond se compose de 3 parties: les veines du testicule et le plexus ptérygoïde à l'avant, les veines du cordon spermatique et le canal déférent au milieu et les veines du muscle qui soulève le testicule à l'arrière.

LONGUEUR DES VEINES AVEC ACCÈS SOUS-PUITS (opération de Marmar [Marmar])

Après administration intraveineuse de chlorhydrate de midazolam (1 mg pour 1 ml de la solution, total pas plus de 3 mg) et de citrate de fentanyl (50 μg pour 1 ml de la solution, total pas plus de 150 μg), l'anneau inguinal externe est palpé, la peau au-dessus est infiltrée avec un mélange de solution de lidocaïne à 1% et 0,5% de bupivacaïne (marcaïne) dans un rapport de 1: 1. C'est précisément dans la projection de l'anneau inguinal externe qu'une incision transversale est pratiquée sur 2 à 3 cm de long, la peau est enlevée à l'aide de petits rétracteurs, le tissu adipeux sous-cutané et le fascia de Scarpa sont disséqués.

Trouvez l'anneau inguinal externe et le cordon spermatique. Une solution d'anesthésique local est injectée à travers une fine aiguille sous le fascia du muscle qui soulève le testicule et dans le canal inguinal. L'aiguille est orientée le long du doigt inséré dans l'anneau inguinal externe. Le cordon spermatique est pris sur le clip de Babcock, soigneusement tiré dans la plaie et 2 supports de bandes en caoutchouc sont placés sous celui-ci. Le support distal est tiré pour fixer le cordon spermatique, et l'ischémie proximale pour détendre les testicules est détendue. Vous pouvez également apporter sous le cordon spermatique une spatule pour la langue. Coupez ou bandez toutes les veines dilatées du muscle qui soulève le testicule, ouvrez le fascia séminal externe.

À l'aide de loupes avec un grossissement de 3,5 fois ou d'un microscope opératoire avec un grossissement de 6 ou 10 fois, les veines testiculaires entrant dans le plexus vasculaire sont identifiées et sélectionnées en groupes. Le canal déférent et l'artère sont écartés, toutes les veines d'accompagnement d'un diamètre supérieur à 2 mm sont ligaturées. Afin de ne pas panser accidentellement l'artère, un capteur Doppler est utilisé. Les vaisseaux lymphatiques ne bandent pas. Pour éliminer le vasospasme, la zone d'opération est irriguée avec 2-3 ml d'une solution à 3% de chlorhydrate de papavérine.

Les veines sont bandées en groupes avec du fil de soie 2-0 ou 3-0. Ils demandent au patient de répéter l'administration de Valsalva pour habiller les veines qui ont été vues. Sur le fascia Scarpa, 1 point est appliqué avec un fil de catgut chromé 3-0, une suture intradermique continue avec une suture résorbable synthétique 4-0 sur la peau. La ligature microchirurgicale de la varicocèle par mini-incision sous-inguinale (selon Goldstein) n'est pas moins efficace. De même, dans la projection de l'anneau inguinal externe, une incision transversale est faite de la peau et de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen de 2-3 cm de long, le cordon spermatique est sécrété et pris sur les supports.

Le testicule est tiré dans la plaie, la veine externe du testicule et la veine du ligament dirigeant le testicule, ainsi que toutes les autres veines qui accompagnent ce ligament sont trouvées et ligaturées. Plongez le testicule dans le scrotum et sécrétez les veines spermatiques. Au microscope opératoire, toutes les petites veines sont ligaturées, à l'exception de celles qui accompagnent le canal déférent. L'artère du testicule et les vaisseaux lymphatiques se conservent.

LONGUEUR DES VEINES AVEC ACCÈS À L'INGÈNE (opération d'Ivanissevich [Ivanissevich])

Pendant l'opération, Ivanisevich panse les veines internes des testicules au niveau de leur décharge du cordon spermatique au niveau de l'anneau inguinal interne. Cette intervention est techniquement plus simple que la chirurgie d'accès abdominal, en particulier chez les patients obèses, nécessite moins d'effort de la part de l'assistant et peut être réalisée sous anesthésie locale.

La position du patient est sur le dos. Coupez. 2 doigts au-dessus de la symphyse pubienne à partir d'une ligne tracée mentalement verticalement le long de la surface latérale du scrotum, faire une incision de 4 à 5 cm au-dessus de l'anneau inguinal externe palpable et la poursuivre dans une direction oblique le long du canal inguinal pendant 3 à 4 cm. Au fond de la plaie, la surface vaisseaux épigastriques.

Le fascia de Scarpa est disséqué, le tissu adipeux recouvrant l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen et l'anneau inguinal externe sont exfoliés sans ambages. Installez un conservateur. À partir de l'anneau inguinal externe, une aponévrose est coupée le long de ses fibres jusqu'au niveau de l'anneau inguinal interne. Essayez de ne pas endommager le nerf iléo-inguinal, qui passe sous l'aponévrose. L'aponévrose séminale externe est ouverte, le cordon spermatique est pris avec le pouce et l'index, à tâtons pour le canal déférent et l'artère. Soulevez le fascia avec des pinces, de sorte que plus tard, il était plus pratique de disséquer les structures du cordon spermatique de manière brutale.

Nanovein  Maladies des veines des membres inférieurs faits sur les veines post-thrombotiques et variqueuses

Au niveau du tubercule pubien à l'aide d'une pince incurvée, un support de bande en caoutchouc est placé sous le cordon spermatique. Le cordon du support est enfoncé dans la plaie. Le site d'incision du fascia séminal interne est représenté sur la figure par une ligne en pointillés.

Le cordon est maintenu en fixant les supports tendus au linge de fonctionnement avec des pinces. Ouvrez le fascia séminal intérieur. Allongé au fond du canal déférent, rétractez-vous. À l'aide de loupes ou d'un microscope opératoire et d'instruments microchirurgicaux, le fascia séminal interne est séparé des deux côtés des branches de la veine testiculaire (généralement 3) et de l'artère alvéolée et des vaisseaux lymphatiques. Pour éliminer les spasmes et une meilleure visualisation des artères et des veines, le cordon spermatique est irrigué avec une solution de lidocaïne.

L'échographie Doppler peropératoire utilisant un capteur de 3 mm aide à localiser l'artère, surtout si de nombreuses branches s'en éloignent. Trouvez et bandez la veine du muscle qui soulève le testicule; cette veine provient du cordon spermatique et se jette dans la veine génitale au niveau de l'anneau inguinal externe. De plus, les veines accompagnant le canal déférent peuvent être ligaturées.

Alternativement, chacune des veines est croisée entre 2 pinces, bandées de fil de soie 4-0. Le patient est transféré à la position de Fowler pour s'assurer que la ligature veineuse est complète. Soulevez le cordon spermatique et examinez la paroi inférieure du canal inguinal à la recherche d'éventuelles collatérales veineuses. Les supports sont retirés et le cordon spermatique est déposé dans son lit.

TRANSPORT DE VEINES À ACCÈS ABDOMINAL (Opération Palomo)

Avec la chirurgie Palomo, vous pouvez panser tous les vaisseaux du cordon spermatique, même l'artère testiculaire. Une ischémie testiculaire avec une ligature aussi élevée n'est pas observée en raison d'un nombre suffisant de vaisseaux collatéraux. L'accès abdominal est pratique chez les patients minces. Comme les vaisseaux lymphatiques pénètrent également dans la suture, une hydropisie testiculaire se développe souvent après la chirurgie.

Des outils Kit urologique de base; lampe frontale; Loupes 3x; écarteurs Sims, Weitleiner et étroit Diver; pincettes vasculaires; ciseaux tendineux et tuffers de préparation.

La position du patient est à l'arrière avec la tête de la table relevée de 10 ° (position de Fowler). La conception de la table d'opération vous permet d'abaisser l'extrémité du pied si nécessaire pour mieux remplir les veines. Manipulez le bas-ventre et le scrotum. L'anesthésie locale est souvent suffisante.

Coupez. Une incision courte et presque horizontale de la peau et du tissu adipeux sous-cutané est pratiquée dans la projection de l'anneau inguinal interne, commençant 2 doigts vers l'intérieur à partir de la colonne iliaque supérieure antérieure. L'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est exposée, le rétracteur Weitleiner est installé.

À l'aide d'une pince incurvée, les fibres du muscle oblique interne de l'abdomen sont nettement séparées. Relever le muscle oblique interne et disséquer le muscle transverse de l'abdomen.

Un péritoine est pris à l'intérieur avec un tuffer de préparation, exposant les vaisseaux allant dans le tissu rétropéritonéal au canal déférent. À ce stade de l'opération, l'identification des éléments du cordon spermatique est simplifiée en tirant sur le testicule et en introduisant l'écarteur Diver, bien que l'emplacement médian de l'écarteur puisse interférer avec la visualisation des veines des testicules adjacentes à la surface postérieure du péritoine.

Un péritoine est pris à l'intérieur avec un tuffer de préparation, exposant les vaisseaux allant dans le tissu rétropéritonéal au canal déférent. À ce stade de l'opération, l'identification des éléments du cordon spermatique est simplifiée en tirant sur le testicule et en introduisant l'écarteur Diver, bien que l'emplacement médian de l'écarteur puisse interférer avec la visualisation des veines des testicules adjacentes à la surface postérieure du péritoine.

Les vaisseaux sont introduits dans la plaie sur une pince incurvée ou pour une bande de caoutchouc placée sous eux. Sous le contrôle de loupes, les veines flasques (généralement 2) sont séparées de manière brutale et nette des vaisseaux lymphatiques et des artères adjacents. S'il n'a pas été possible d'identifier l'artère, le fascia spermatique est carrément exfolié du cordon spermatique et le cordon est irrigué avec de la papavérine. Après avoir retiré le spasme de l'artère, il devient visible comment il palpite. La ligature des artères entraîne rarement des conséquences indésirables, car un nombre suffisant de collatérales provenant des vaisseaux du canal déférent et du muscle qui soulève le testicule est préservé. L'irrigation de l'artère testiculaire avec de la papavérine peut améliorer la circulation sanguine, ce qui fait que les veines deviennent plus importantes. Le transfert du patient dans la position de Fowler contribue à un meilleur apport sanguin, et donc à l'identification des petites veines.

S'il y a des doutes que toutes les collatérales veineuses sont bandées, en particulier pendant les opérations chez les enfants, une phlébographie peropératoire est indiquée. Pour ce faire, l'extrémité proximale de la plus grosse veine est ligaturée, sa paroi est soulevée avec des pincettes, un scalpel est percé, un cathéter 18G est inséré dans la direction distale du vaisseau et un produit de contraste y est infusé.

Nanovein  Knocky et moi

Chaque veine est croisée entre 2 pinces et ligaturée avec du fil de soie. Il n'est pas nécessaire d'exciser un segment d'une veine et de le diriger vers un examen morphologique. Irriguer la plaie, évacuer le liquide et suturer la paroi abdominale antérieure en couches. Pour assurer une anesthésie postopératoire prolongée, les bords de la plaie sont infiltrés avec une solution à 0,25% de mépivacaïne. Une suture intradermique avec une suture synthétique absorbable 4-0 est appliquée sur la peau.

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

Si l'artère est endommagée, une atrophie testiculaire se développe. Si un accès rétropéritonéal est utilisé, le risque de cette complication est moindre. En cas de lésion du canal déférent, une suture immédiate de ses extrémités est indiquée. Avec une grande varicocèle, un effondrement complet et une oblitération des veines peuvent ne pas se produire, bien qu'avec la dopplerographie couleur, le reflux sanguin dans ces veines n'est pas observé. Très souvent, les symptômes de la varicocèle persistent ou réapparaissent. Cela peut être dû à un pansement incomplet ou à une obstruction réelle des voies d'écoulement veineux (ce que l'on appelle le phénomène des tiques).

La cause de l'hydropisie du testicule est la ligature des vaisseaux lymphatiques pendant la chirurgie. Cette complication est rare. Elle est généralement associée à une ligature veineuse basse (si aucun microscope opératoire n'a été utilisé) et est plus courante en ligature ouverte qu'en laparoscopique. Dans certains cas, les patients notent une douleur testiculaire sourde du côté de l'opération, qui s'explique par une congestion veineuse et disparaît généralement d'elle-même après 1-2 semaines à mesure que de nouvelles voies de sortie veineuses se forment.

6 mois après l'opération, le sperme est examiné.

Commentaire de P. Turek

Dans les opérations pour varicocèle, de nombreux chirurgiens n'infiltrent pas le cordon spermatique avec un anesthésique local, car cela augmente le risque de lésions artérielles et de formation d'hématome. L'opération peut être réalisée sous anesthésie générale ou dans le contexte d'un blocage des nerfs hypogastrique et iléo-inguinal (voir p. 88). Dans ce dernier cas, 22 ml d'une solution à 8,75% de bupivacaïne sont injectés dans la zone de l'anneau inguinal interne à 10 cm à l'intérieur et à 0,5 cm en dessous de la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure à l'aide d'une aiguille d'anesthésie rachidienne de calibre 2 d'une longueur de 2 cm. Après avoir traversé la peau et les tissus sous-jacents, l'aiguille rencontre la résistance à l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, dont le perçage s'accompagne d'une sensation «d'échec». En retirant le piston et en veillant à ce que l'aiguille ne pénètre pas dans le vaisseau, la moitié de la dose d'anesthésique local sous l'aponévrose est injectée et la moitié au-dessus.

Diverses méthodes ont été proposées pour identifier les artères testiculaires lors d'opérations de varicocèle. Après l'irrigation des vaisseaux sanguins avec une faible solution de papavérine, la pulsation artérielle devient généralement visible même à l'œil nu. Lors de l'utilisation d'un capteur Doppler haute fréquence (24 MHz) 3 mm, un signal «artériel» caractéristique est entendu. Récemment, des microscopes opératoires ont été utilisés avec succès, ce qui permet presque toujours de considérer la pulsation artérielle sans capteur Doppler et sans irrigation à la papavérine. La ligature aléatoire de l'artère avec des accès inguinaux et malodorants est particulièrement dangereuse, lorsque l'ischémie testiculaire se développe inévitablement en raison du manque de circulation collatérale suffisante.

Avec une approche inodore (contrairement aux autres), le fascia de la paroi abdominale antérieure n'est pas ouvert, car le cordon spermatique est sécrété distalement à l'endroit de sa sortie de l'anneau inguinal externe. Dans ma pratique, cela a réduit la gravité de la douleur et accéléré le processus de rééducation. Avec un accès inguinal, les veines dilatées sont définies des deux côtés de l'artère et comme faisant partie du canal déférent. Deux autres veines sont généralement fusionnées aux parois du canal déférent, mais leur diamètre ne dépasse souvent pas 2 mm. Si vous décidez de les coaguler, il est préférable d'utiliser une électrode bipolaire microchirurgicale. Avec un accès abdominal, vous pouvez stratifier carrément les muscles abdominaux obliques et transversaux internes le long des fibres avec une pince incurvée, ce qui accélère la libération du tissu rétropéritonéal et des vaisseaux testiculaires. J'utilise l'accès abdominal pour la varicocèle récurrente et chez les patients qui ont subi une intervention chirurgicale sur la région inguinale.

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