Ablation d’un thrombus tumoral d’une veine cave

L'ablation d'un thrombus tumoral de la veine cave est réalisée en combinaison avec une néphrectomie radicale.

L'étendue du thrombus tumoral est déterminée sur l'imagerie par résonance magnétique frontale. Avec la TDM et l'échographie, des lésions de la veine cave inférieure peuvent être détectées, mais l'étendue du thrombus tumoral dans la direction crânienne ne peut pas être déterminée (Goldfarb et al., 1990). En cas de suspicion de propagation d'un caillot sanguin dans la cavité cardiaque ou de données IRM floues, une étude plus informative est réalisée – la cavographie. Si un thrombus tumoral ne peut pas être clairement identifié à l'aide d'une cavographie antérograde, une cavographie rétrograde est effectuée pour déterminer la limite supérieure du thrombus.

Sur l'artériogramme rénal, une hypervascularisation d'un thrombus tumoral, alimentée par les branches de l'artère rénale, peut être détectée. Cette découverte devrait être une indication de l'embolisation de l'artère rénale 2 à 3 jours avant la chirurgie. Si un thrombus tumoral dans une veine cave contraste avec l'aortographie, alors il a apparemment un apport sanguin indépendant, ce qui nécessite une résection de la paroi de la veine cave.

Pour déterminer l'étendue d'un thrombus tumoral, en particulier chez les patients présentant des données de cavographie contradictoires, une échographie ou une échocardiographie transœsophagienne est effectuée avant ou pendant la chirurgie. L'échographie peut également être utile pour le diagnostic des anomalies veineuses et le choix de l'accès à la veine cave. L'échocardiographie fournit les données nécessaires sur le retour veineux vers le cœur et la fonction ventriculaire gauche si le thrombus tumoral est situé au-dessus du niveau des veines hépatiques.

Accès

THROMBES AUX TUMEURS DU REIN DROIT

Les tumeurs du rein droit sont plus courantes et leur ablation est généralement associée à moins de difficultés techniques que les tumeurs du rein gauche. Par conséquent, la chirurgie d'une tumeur du rein droit peut être effectuée à partir de l'accès thoracoabdominal, bien qu'elle nécessite une mobilisation du foie. Il est nécessaire de manipuler non seulement sous le foie, mais aussi au-dessus sous le diaphragme. Ceci est souvent associé à des difficultés techniques et au risque de lésion des veines hépatiques. Chez ces patients, il est nécessaire de normaliser la fonction hépatique avant la chirurgie. Si nécessaire, un accès plus large produit une laparotomie médiane et une sternotomie médiane.

Pendant la chirurgie d'accès thoracoabdominal, la cavité abdominale dans la partie antérieure de l'incision est d'abord ouverte et l'opérabilité tumorale est évaluée (par exemple, la présence de métastases dans le foie et les ganglions lymphatiques des portes rénales, l'invasion tumorale dans le mésentère du côlon, la tumeur des muscles de la paroi postérieure de la cavité abdominale). Les portes du rein droit sont exposées et examinées. Une biopsie et un examen histologique urgent des ganglions lymphatiques suspects sont effectués. L'identification des métastases dans les ganglions lymphatiques indique une inopérabilité tumorale. Le mésentère du colon ascendant et transverse, du petit et du duodénum est mobilisé. Traversez la veine mésentérique inférieure et les boucles intestinales sont placées dans un sac en plastique placé sur la poitrine du patient.

OPÉRATIONS À CLÔTURE LIÉES AU GROUPE I

Un cathéter artériel et un cathéter Svan-Ganz sont introduits en relation avec la perte de sang significative attendue.

Le thrombus des petites tailles situées sous un diaphragme alloue et retire soigneusement une veine rénale. Il est recommandé de placer le tourniquet ou la pince Rummel sur la veine cave inférieure au-dessus du bord supérieur du thrombus pour éviter sa migration et son embolie. Les dommages aux veines lombaires doivent être évités. La ligature de soie 2-0 est placée sous l'artère rénale, l'artère est ligaturée. La ligne pointillée montre la ligne de coupe de la veine cave rénale et inférieure.

Au-dessus du bord supérieur du thrombus, une pince Satinsky est appliquée à la veine cave inférieure. Dans les cas difficiles, avant de serrer l'artère rénale, la veine rénale doit être pincée et croisée, même si jusqu'à 500 ml de sang peuvent être déposés dans le rein. Une incision périphérique en forme de J est pratiquée dans la veine rénale et se poursuit vers le haut dans la veine cave. Une fois coupés, ils essaient de ne pas blesser le thrombus tumoral.

Une manière alternative. Un lambeau ellipsoïdal est excisé de la paroi de la veine cave inférieure autour de la veine rénale. Entrez l'écart entre le thrombus tumoral et le vaisseau intimal, puis l'extrémité inverse du scalpel, du doigt ou du dissecteur Kuttner sépare soigneusement le thrombus entier de la paroi de la veine cave inférieure. La résection de la paroi de cette veine en raison de son adhérence à la tumeur est très rare. Immédiatement après avoir retiré le thrombus, celui-ci, avec la veine rénale, est enveloppé d'un tissu de gaze de 4 x 4 cm pour empêcher la propagation des cellules tumorales.

Après excrétion supplémentaire, l'artère rénale est à nouveau ligaturée et elle est croisée distalement aux ligatures.

La veine cave inférieure est suturée avec une suture continue de fil de soie ou de prolène 5-0, puis la deuxième rangée de sutures dans la direction opposée est appliquée avec le même fil.

Les tourniquets sont appliqués séquentiellement à l'artère rénale droite (1), à la veine cave inférieure sous l'entrée des veines hépatiques (2), à la partie proximale de la veine cave inférieure au-dessus de la bifurcation (3) et à la veine rénale gauche (4). Il n'est pas nécessaire de prendre des vaisseaux à la porte du foie (5) jusqu'au tourniquet. Allouez la veine cave inférieure jusqu'à la confluence des veines hépatiques et à ce niveau un tourniquet artériel est placé dessus. La veine cave inférieure est isolée en dessous du niveau de la veine rénale et un tourniquet est également appliqué, puis sur la veine rénale gauche. Si le rein déborde de sang, l'artère rénale gauche est temporairement pincée. Bandage de l'artère rénale droite.

OPÉRATIONS À CLÔTURE LIÉES AU GROUPE II

Une laparotomie médiane et une sternotomie médiane sont effectuées. Parfois, l'incision sur la paroi avant de l'abdomen se poursuit sous la forme de la lettre T. Habituellement, même si le thrombus tumoral ne s'étend pas dans l'oreillette, un pontage cardio-pulmonaire, qui relie une équipe de chirurgiens cardiaques aux vaisseaux fémoraux.

Avant de connecter la machine cœur-poumon, toutes les étapes de l'opération sont effectuées, à l'exception de l'ouverture de la veine cave inférieure.

L'artère rénale est isolée (comme décrit au paragraphe 3) et bandée avec des ligatures de soie 2-0. L'incision se prolonge jusqu'à l'encoche jugulaire du sternum. Séparez le tissu du sternum, démarrez une scie et coupez le sternum dans la ligne médiane, exposant le péricarde et l'adventice de l'aorte. Les bords du sternum sont recouverts de cire. Un écarteur thoracique est introduit. Ouvrez le péricarde et ourlez-le sur des serviettes qui délimitent la plaie avec des fils de soie 2-0. De l'intérieur de la cavité péricardique, la veine cave inférieure est palpée et la position du sommet du thrombus est déterminée. Un tourniquet est placé autour de la partie intrapéricardique de la veine cave inférieure proximale au sommet du thrombus, et le tourniquet est serré sous le contrôle de la pression artérielle.

Si une hypotension artérielle se développe, ce qui indique une insuffisance de la circulation collatérale, il faut se préparer à serrer l'aorte sous le diaphragme au-dessus du niveau de décharge de la tige coeliaque. Il faut se rappeler que le réseau veineux collatéral du rein droit est peu développé.

Le foie est tourné médialement, exposant la région hépatique postérieure de la veine cave inférieure. De petites veines hépatiques traversent la caudale des principales veines hépatiques. Traversez les veines lombaires supérieures. Introduisez de l'héparine et 25 g de mannitol par voie intraveineuse.

Disséquer la veine cave inférieure sous la veine rénale. Traversez la veine testiculaire (ovarienne). Le tourniquet Rummel est placé sur la veine cave inférieure au-dessus de sa bifurcation.

Remarque Si un thrombus tumoral est palpé dans la partie distale de la veine cave inférieure, il doit être fixé avec un tourniquet sur le bord supérieur du thrombus pour éviter une embolie pulmonaire. Cette partie du thrombus ne contient généralement pas de cellules tumorales, cependant, après l'ablation du thrombus, une biopsie est nécessaire. Placez le tourniquet Rummel sur la veine rénale gauche. L'artère rénale gauche est prélevée sur un support pour réduire le flux sanguin dans le rein gauche s'il y a des signes d'insuffisance de collatérales veineuses – veines testiculaires (ovariennes) et surrénales.

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Ils se préparent à pincer les vaisseaux sanguins du foie dans la zone de la porte au niveau du trou omental (Vinslov) pour réduire les saignements des veines hépatiques. Il est nécessaire de transférer le patient en position Trendelenburg à un angle de 20 ° afin d'éviter l'embolie gazeuse et de faciliter la poursuite de l'élimination de l'air accumulé dans les vaisseaux.

L'aorte est isolée et serrée séquentiellement (1) (le serrage n'est pas nécessaire, mais si cela est fait, le temps passé à maintenir la pince sur l'aorte ne doit pas dépasser 30 minutes pour éviter l'ischémie de la moelle épinière, des intestins et du rein gauche), la veine cave inférieure dans la cavité péricardique (2) (3) ( le tourniquet est retardé après un certain temps est nécessaire pour stabiliser la pression artérielle et la pression de remplissage du ventricule gauche afin d'éviter l'hypervolémie ou l'hypovolémie du haut du corps), la section distale de la veine cave inférieure (4), les vaisseaux portes du foie en appliquant une pince vasculaire (5) et l veine rénale main (XNUMX).

La veine cave inférieure est percée d'une lame incurvée d'un scalpel et des ciseaux de Potts dissèquent sa paroi à un niveau de 8 cm sous les veines hépatiques. Si un thrombus tumoral se propage au-dessus de l'incision de la veine cave inférieure, un cathéter Foley 20F avec un ballon de 30 ml est inséré à travers l'ouverture dans la paroi veineuse de sorte que l'extrémité du cathéter se trouve au-dessus du bord supérieur du thrombus. Le ballon est gonflé et soigneusement abaissé, tout en serrant la veine cave inférieure avec vos doigts. Si le thrombus est étroitement épissé avec la paroi vasculaire, le thrombus est séparé de la paroi avec l'index inséré dans la lumière de la veine cave inférieure. Parfois, le dissecteur de Kuttner est utilisé pour cette manipulation. Un caillot de consistance dense peut souvent être retiré intact; si le caillot de sang est cassant et soudé à la paroi de la veine cave inférieure, l'utilisation d'un pontage cardio-pulmonaire pour l'enlever.

Un thrombus tumoral peut être traversé si son extrémité supérieure est fixe, il n'est pas nécessaire de retirer tout le thrombus. La veine cave inférieure est abondamment lavée avec une solution saline stérile. Une pince Satinsky est appliquée à l'ouverture de la veinotomie. Disséquer la paroi postérieure restante de la veine rénale, bander le moignon distal et l'envelopper de gaze. Si le thrombus tumoral est solidement soudé à la paroi de la veine cave inférieure, le segment affecté peut être réséqué, mais cela n'affecte pas l'espérance de vie. Les extrémités des veines peuvent simplement être ligaturées ou cousues à l'aide d'un lambeau péricardique.

Lors du retrait des tourniquets et des pinces, une certaine séquence est observée afin d'assurer l'élimination de l'air, des caillots sanguins et des morceaux de tissu. Le tourniquet est retiré de la veine rénale gauche (1), la pince des vaisseaux du foie (2), la pince Satinsky imposée sur le défaut de la veine cave inférieure (3) (en tenant les bords de la veine avec des pincettes, relâchez la pince pendant un moment pour laisser l'air sortir et la pincer à nouveau), pince de l'aorte (4), le tourniquet de la section distale de la veine cave inférieure (5) et le tourniquet de la partie proximale (6).

Tumeur du rein gauche

Contrairement à une tumeur du rein droit, dans laquelle les collatérales veineuses sont peu développées, une tumeur du rein gauche se caractérise par un écoulement collatéral prononcé vers les veines surrénales, lombaires et testiculaires (ovariennes). Si lors de l'ablation du rein gauche, la veine cave inférieure est réséquée, alors pour restaurer la continuité de ce dernier, une grosse veine saphène ou lambeau péricardique est utilisé.

La tumeur du rein gauche par rapport à la tumeur du rein controlatéral au moment du diagnostic correspond généralement à un stade ultérieur, et l'ablation du rein est associée à de grandes difficultés techniques. Utiliser habituellement l'incision médiane antérieure, donnant accès à la moitié droite et gauche de l'abdomen et à l'espace rétropéritonéal. La partie gauche du côlon est prise de côté.

OPÉRATIONS À CLÔTURE LIÉES AU GROUPE III

Pour réduire la probabilité de saignements massifs ou de thromboembolie et pour gagner la capacité d'augmenter le temps requis pour le stade principal de l'opération, ils ont recours à un pontage cardio-pulmonaire et à une hypothermie profonde jusqu'à 1 heure. Cela vous permet d'éviter l'allocation pour une longueur importante du service posthépatique ou intra-péricardique de la veine cave inférieure; il n'est pas nécessaire de pincer la veine cave inférieure distale. De plus, ils ne pincent pas les vaisseaux dans les portes du foie, ne bandent pas les veines lombaires et n'appliquent pas de pince sur l'aorte. Pendant l'opération, vous pouvez examiner toute la lumière de la veine cave inférieure dans le champ chirurgical sans effusion de sang, ainsi qu'ouvrir l'oreillette pour retirer le thrombus tumoral ou ses fragments.

La machine cœur-poumon est reliée par une équipe de chirurgiens cardiaques. Pour prolonger le temps de chirurgie autorisé, un pontage cardio-pulmonaire est effectué dans le contexte d'une hypothermie profonde. La tête du patient est recouverte de glace. L'accès se fait par une incision transversale dans le haut de l'abdomen («chevron») associée à une sternotomie médiane. Coupez le rein de toutes les structures anatomiques, à l'exception de la veine rénale. Le service posthépatique de la veine cave inférieure pendant le pontage cardiopulmonaire est suffisant pour ne sélectionner qu'une petite étendue. L'héparine est administrée périodiquement par voie intraveineuse.

Canule le cœur ou l'aorte ascendante (ligne artérielle du pontage cardiopulmonaire) et la veine cave ou la veine fémorale (ligne veineuse du pontage cardio-pulmonaire). La perfusion commence, ce qui augmente la réserve de temps du chirurgien pour terminer le stade vasculaire de l'opération jusqu'à 45 à 60 minutes. L'oreillette droite est ouverte et la partie du thrombus tumoral qui s'y trouve est enlevée. Un thrombus hermétique est coupé de la paroi de l'oreillette, comme pour l'endartériectomie. La partie du thrombus située sous le diaphragme est enlevée comme décrit ci-dessus. Suturer régulièrement la plaie de l'oreillette et de la veine cave inférieure, puis déconnecter le patient de la machine cœur-poumon. Ils réchauffent le patient. Pendant le refroidissement ou le réchauffement, un pontage aortocoronarien peut être effectué. Le sulfate de protamine est administré pour neutraliser l'héparine. Les jambes du patient sont bandées avec des bandages élastiques.

Complications peropératoires

En cas d'invasion tumorale dans la paroi de la veine cave inférieure, une résection de la veine cave inférieure est effectuée, un morceau de tissu provenant du bord de la partie restante de la veine est envoyé pour un examen histologique urgent. Si des cellules tumorales sont détectées dans le matériau à tester, une résection supplémentaire de la veine cave inférieure est effectuée et le défaut veineux est remplacé par la prothèse vasculaire Gore-Tex.

La complication la plus dangereuse est l'embolie gazeuse. Pour sa prévention, il est nécessaire de respecter strictement la séquence d'application et de retrait des pinces et tourniquets des gros navires. Avant de retirer le tourniquet proximal de la veine cave inférieure, assurez-vous qu'il n'y a pas de grosses bulles d'air. Après avoir trouvé les bulles, elles sont libérées avec une fine aiguille et le site de ponction est suturé avec du fil de soie 6-0. L'embolie avec un fragment de tumeur ou un caillot de sang se produit dans les cas où la tumeur est manipulée avant de serrer de gros vaisseaux ou lorsque les tissus sont traités grossièrement. Lorsqu'un syndrome de détresse respiratoire survient pendant la chirurgie, une thoracotomie est réalisée, une artère pulmonaire est ouverte et un thrombus en est retiré.

Avec un saignement massif pendant l'opération, un colmatage serré du site de saignement est effectué jusqu'à ce que l'anesthésiste stabilise l'hémodynamique et que les outils et l'équipement nécessaires soient préparés. Les tampons sont nettoyés lentement, tout en évacuant le sang avec plusieurs pompes d'aspiration pour identifier un vaisseau saignant et enfin arrêter le saignement. Parfois, les tampons ne sont pas retirés de la plaie pendant 1 jour. Une rupture de la rate peut survenir après une constriction des vaisseaux sanguins dans la zone de la porte du foie. Lorsque la perte de sang atteint 6 litres ou plus, le système Sellsever est utilisé, ce qui vous permet de collecter le sang répandu et de le renvoyer dans la circulation sanguine. Le système est très coûteux et son utilisation n'est pas justifiée avec des volumes de pertes sanguines plus faibles. Cependant, il est utilisé avec succès chez les patients hémorragiques lors d'opérations techniquement complexes. De nombreuses controverses soulèvent la question de savoir si ce système augmente le risque de dissémination des cellules tumorales, mais avec un cancer du rein avancé, son utilisation est sûre jusqu'à ce que la veine cave inférieure soit ouverte.

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COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

Embolie pulmonaire possible. Des cas d'obstruction duodénale et d'encéphalopathie transitoire sont décrits. Lorsque l'olig-i entre dans le furosémide.

L'insuffisance rénale aiguë peut être due à une congestion veineuse dans le rein restant due à la compression de la veine cave inférieure pendant la chirurgie. L'hémodialyse est nécessaire.

Pour éviter un saignement excessif des tissus après avoir utilisé le pontage cardio-pulmonaire dans la période postopératoire proche, la quantité requise de masse plaquettaire, de plasma fraîchement congelé avec de la desmopressine, de l'acide amino-caproïque £ ou une combinaison de ces solutions est administrée. Des doses élevées d'aprotinine peuvent être utilisées pour normaliser la coagulation sanguine. Si nécessaire, une solution concentrée de facteur IX de coagulation et de cryoprécipité est administrée. Les indications de réintervention en cas de saignement massif sont très rares.

Commentaire de A. Novick

Une propriété unique des tumeurs du rein, de la glande surrénale et de certaines tumeurs de l'espace rétropéritonéal est la croissance à l'intérieur de la lumière des veines. Dans les cas avancés, la tumeur peut se propager dans la veine cave inférieure et plus loin dans l'oreillette droite. Il reste inexplicable que, parfois, chez les enfants atteints d'une invasion tumorale dans la veine cave inférieure, il n'y a pas de métastases à distance. Dans la plupart des cas, avec une invasion des veines, l'absence de signes de dissémination de la tumeur et la capacité technique de retirer la tumeur, des tactiques chirurgicales actives sont justifiées.

Pour sélectionner l'accès optimal, des données sont nécessaires sur la présence d'un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure et son étendue. Avec la TDM et l'échographie, l'expansion de la veine rénale et la défaite de la veine cave inférieure peuvent être détectées, mais le bord supérieur du thrombus ne peut pas être déterminé. La méthode la plus précise pour caractériser les caillots sanguins dans la veine cave inférieure peut être considérée comme une cavographie inférieure. Cependant, une étude antérograde conventionnelle peut ne pas être suffisamment informative avec une occlusion complète de la veine cave inférieure – dans ces cas, l'administration rétrograde du produit de contraste dans la veine cave inférieure est nécessaire, ce qui vous permet de déterminer le bord supérieur du thrombus. Selon des données récentes, l'étendue d'un thrombus dans la veine cave inférieure peut être déterminée avec précision en utilisant une méthode de diagnostic non invasive telle que l'IRM, qui est la principale méthode de visualisation de la veine cave inférieure dans de nombreux centres cliniques. Une cavographie inférieure est indiquée dans les cas où l'IRM n'est pas informative ou contre-indiquée.

L'artériographie rénale est une méthode importante de diagnostic préopératoire pour une tumeur rénale et une tumeur de la veine cave inférieure. Un gros thrombus de la veine cave inférieure est souvent caractérisé par une hypervascularité et un apport sanguin autonome de l'artère rénale. Dans de tels cas, nous réalisons l'embolisation de l'artère rénale 2 à 3 jours avant la chirurgie. Parfois, après embolisation de l'artère rénale, nous avons observé une nette diminution de la taille du thrombus dans la veine cave inférieure, ce qui a grandement facilité son ablation.

Lors du retrait d'un thrombus tumoral de la veine cave inférieure, il est nécessaire de serrer la veine au-dessus du thrombus pour éviter une embolie tumorale pendant la chirurgie. La compression temporaire du service sous-hépatique de la veine cave inférieure est une manipulation sûre, mais la compression de cette dernière au-dessus du niveau des veines hépatiques provoque souvent une diminution marquée du retour veineux au cœur et une baisse de la pression artérielle. De plus, le serrer à un niveau spécifié entraîne des saignements des veines hépatiques et lombaires, et parfois en raison d'une stase veineuse, une hypertrophie du foie se produit, limitant l'accès au rein. Ce chapitre décrit les techniques qui peuvent faire face aux conséquences indésirables lors de la compression de la section suprahépatique de la veine cave inférieure. Dans cette situation, un shunt veineux peut également être placé entre la veine cave inférieure et l'oreillette.

La connexion d'un pontage cardiopulmonaire et la réalisation d'une perfusion sur le fond d'une hypothermie profonde offrent des avantages supplémentaires lors de l'élimination d'un caillot sanguin situé dans la veine cave inférieure au-dessus du niveau du diaphragme. Dans ce cas, le clampage de la section distale de la veine indiquée n'est pas nécessaire, par conséquent, une isolation étendue de la section hépatique ou intra-péricardique postérieure n'est pas effectuée. Il n'est pas nécessaire de serrer les vaisseaux dans les portes du foie, la ligature des veines lombaires et le serrage de l'aorte. La connexion d'un pontage cardio-pulmonaire en combinaison avec une perfusion dans le contexte d'une hypothermie profonde permet d'examiner sous le contrôle de la vision toute la lumière de la veine cave inférieure dans un champ chirurgical sans effusion de sang.

Il est possible d'effectuer une atriotomie, qui facilite l'ablation d'un thrombus tumoral de l'oreillette, ainsi qu'un thrombus flottant ou des fragments de thrombus fixes de la section sous-hépatique de la veine cave inférieure. Il est possible de réduire considérablement le risque de saignement peropératoire massif soudain ou d'embolie tumorale. Enfin, l'arrêt de la circulation systémique dans le contexte d'une hypothermie profonde permet d'augmenter le temps admissible d'ischémie cérébrale jusqu'à 60 min, fournit un champ chirurgical sans effusion de sang pour enlever un caillot de sang de la veine cave inférieure, ainsi que pour sa résection ou sa reconstruction. La période maximale d'ischémie sûre pendant la compression de la section suprahépatique de la veine cave inférieure et des vaisseaux sanguins dans les portes du foie ne dépasse pas 30 minutes.

Selon nos données, le pontage cardio-pulmonaire avec perfusion en hypothermie profonde est efficace et sûr. Nous n'avons pas noté de cas de complications ischémiques ou neurologiques, ainsi que d'embolie tumorale pendant l'intervention et la période postopératoire. La complication la plus fréquente, le saignement, qui a nécessité une révision de la plaie chirurgicale, est survenue chez 8% des patients. L'utilisation d'un pontage cardiopulmonaire est associée à une thrombocytopathie temporaire, qui peut être aggravée en raison d'un arrêt de la circulation systémique contre l'hypothermie. Lorsque cette complication se produit, une masse de plaquettes, du plasma fraîchement congelé, de la desmopressine, de l'acide £ -aminocaproïque ou une combinaison de ces solutions sont administrés. Selon les dernières données, des doses élevées d'aprotinine éliminent rapidement la coagulopathie après l'utilisation d'un pontage cardiopulmonaire et réduisent le besoin de solutions transfusionnelles.

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